Met dit formulier meldt u zich aan als mantelzorger. We registreren de gegevens die u invult alleen in ons eigen bestand.
Ik ben mantelzorger van * PartnerKindVolwassen kind(Schoon)vader(Schoon)moederBroer/zusVriend/vriendinAnders namelijk...
Sinds wanneer bent u mantelzorger? *
Waaruit bestaat de zorg/begeleiding van de mantelzorger? * BoodschappenHuishoudelijke klus(jes)(Financiële) administratieVervoerHulp bij lichamelijke verzorgingBegeleiding, ondersteuning bij activiteiten in het dagelijkse levenToezicht (oppas)Anders, namelijk...
De reden van zorg? * ParkinsonDementieNiet Aangeboren Hersenletsel (NAH)Autisme (ASS)Psychische problematiekVerstandelijke beperkingLichamelijke beperking/aandoeningAnders, namelijk...
Geboortedatum van de zorgvrager *
Woonplaats van de zorgvrager * BilthovenDe BiltGroenekanHollandsche RadingMaartensdijkWestbroekoverig
De zorgvrager* Woont op hetzelfde adresHeeft een eigen huishoudenWoont in een instelling
Tijdsbesteding aan mantelzorg* 0-4 uur in de week4-8 uur in de weekMeer dan 8 uur in de week
Ik ken Steunpunt Mantelzorg via Via InternetVia sociale media (Facebook, Twitter, Instagram, LinkedIn)Via een bericht in de krantVia kennissen, familie, vriendenVia iemand van een andere organisatie (bijv. thuiszorg, casemanager, huisarts)Via een poster of folderVia een advertentieAnders, namelijk...
De mantelzorgconsulent zal na ontvangst van uw aanmelding contact met u opnemen. Ik ontvang graag (digitale) informatie vanuit het Steunpunt Mantelzorg.Graag ontvang ik de digitale nieuwsbrief, uitnodigingen voor workshops, lezingen en andere activiteiten en om u te informeren over de mantelzorgwaardering.Ik meld me aan om mee te denken over de dienstverlening van Steunpunt Mantelzorg.
donderdag 20 en vrijdag 21 februari 2025
Kijk voor alle informatie op deze verhuispagina.
Tekst vergroten